Pflegegrad Widerspruch – Gemeinsam erreichen wir den Pflegegrad, der Ihnen zusteht.
Oft erwischt es die Antragsteller und Angehörigen kalt und die Enttäuschung ist groß, wenn ein Antrag auf Pflege abgelehnt wird. Kein Wunder, denn meist ist der Leidensdruck der Versicherten bereits erhöht, wenn ein Pflegegrad oder eine Erhöhung beantragt wird. Und doch ist es gar nicht so unwahrscheinlich, dass auch Sie einmal eine Ablehnung von der Pflegekasse erhalten. Von zahlreichen Anträgen auf Feststellung einer Pflegebedürftigkeit pro Jahr werden viele abgelehnt oder Pflegebedürftige zu niedrig eingestuft. Aus meiner Erfahrung oft zu Unrecht oder auf Grund von unzureichenden oder lückenhaften Gutachten.
Gemeinsam setzen wir Ihren gerechten Pflegegrad und Ihre Leistungsansprüche gegenüber der Pflegekasse durch.
1. Pflegegutachtenanalyse
Senden Sie uns das strittige Gutachten zu. Wir werden von unabhängiger Stelle prüfen, ob Bewertungs- bzw. Formfehler vorliegen und ob ein Widerspruch erfolgrich durchsetzbar wäre.
2. Widerspruch einlegen
Sollte die Pflegegutachtenanalyse ausreichend hohe Erfolgschancen für einen durchsetzbaren Widerspruch ergeben haben, raten wir Ihnen dazu, einen formlosen Widerspruch einzulegen. Wenden Sie sich gerne an uns, wenn Sie eine Vorlage benötigen.
3. Widerspruch begründen
Erfolgreich einen Widerspruch durchsetzen
Zunächst überprüfen wir als unabhängige Pflegeexperten das durch den Medizinischen Dienst erstellte Pflegegutachten auf Form- und Bewertungsfehler.
Nachdem wir gemeinsam Ihre Einwände und die Richtlinien zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (individuell auf Ihren Grad der Pflegebedürftigkeit abgestimmt) besprochen haben, loten wir die Erfolgschancen eines Widerspruchsverfahrens aus. Sollten diese erfolgsversprechend und realistisch durchsetzbar sein, können wir Ihnen als Widerspruchsbegründung eine pflegefachliche Stellungnahme verfassen, Sie auf eine eventuelle Zweitbegutachtung optimal vorbereiten und am Ende erneut den Bescheid der Pflegekasse prüfen.
Während des gesamten Widerspruchsverfahrens stehen wir für Fragen zur Verfügung.
Wir überprüfen, wie realistisch die Chancen auf einen erfolgreich durchsetzbaren Widerspruch sind und helfen Ihnen, Ihren gerechten Pflegegrad gegenüber Ihrer Pflegekasse durchzusetzen.
Jahre Erfahrung
Pflegegrad abgelehnt – Was ist jetzt zu tun?
Zuerst einmal heißt es: Ruhe bewahren, sich von einem Expertenteam wie uns unterstützen lassen und eine gute Strategie für den Widerspruch zurechtlegen. Auch wenn einige Erstanträge und sogar noch mehr Höherstufungen abgelehnt werden, bedeutet das nicht, dass Sie diese Entscheidung einfach so hinnehmen müssen. Besonders wichtig ist es, die Widerspruchsfrist von 4 Kalenderwochen ab Erhalt des Ablehnungsbescheides von der Pflegekasse einzuhalten. Ein formloses Schreiben an Ihre Pflegekasse ist zunächst einmal ausreichend.
Die wichtigsten Punkte auf einen Blick:
- Widerspruchsfrist von 4 Wochen einhalten
- Widerspruch gut begründen (Stichwort Pflegetagebuch)
- Evtl. erneute Begutachtung abwarten
Der Ablauf eines Widerspruchsverfahrens
Im Folgenden möchten wir Ihnen aufzeigen, was passiert, wenn man einen Widerspruch einlegt. Dabei können wir leider nicht auf Ihren individuellen Einzelfall eingehen. Gerne beraten wir Sie dazu persönlich. Nehmen Sie gerne Kontakt zu uns auf und wir begleiten Sie erfolgreich durch das Widerspruchsverfahren.
1. Widerspruch einlegen
Sobald Ihnen der Ablehnungsbescheid der Pflegekasse zugeht, sollten Sie einen schriftlichen Widerspruch gegen die Entscheidung einreichen. Dieser kann zunächst formlos sein – „Hiermit lege ich Widerspruch gegen Ihren ablehnenden Bescheid vom … ein. Eine Widerspruchsbegründung reiche ich nach.“
Sollten Sie Hilfe beim Ausfüllen benötigen, melden Sie sich bei uns.
ACHTUNG: Der Widerspruch muss binnen 4 Wochen nach Erhalt des Ablehnungsbescheides bei der Pflegekasse eingehen.
2. Erfolgsaussichten beurteilen
Ist der Widerspruch unterwegs zur Pflegekasse, gilt es den Bescheid der Begutachtung zu prüfen und sich eine Erfolg versprechende Strategie für das Widerspruchsverfahren zurechtzulegen. Gemeinsam können wir die Grundlagen des Bescheides prüfen, analysieren und etwaige Fehleinschätzungen aufdecken. Auf Basis dieser Analyse können wir dann die Erfolgsaussichten des anstehenden Verfahrens beurteilen.
3. Erneute Begutachtung
Nach einem eingelegten Widerspruch steht eine erneute Begutachtung durch den MD (früher MDK) an, entweder in Form eines Zweitbesuches bei Ihnen zu Hause oder per Aktenlage. So wird ein weiteres Mal durch einen anderen Gutachter die Pflegestufe genauer gesagt der Pflegegrad aufgrund des Pflegebedarfs überprüft.
Nicht ausreichend begründete Widersprüche führen oft dazu, dass der Medizinische Dienst ein Zweitgutachten per Aktenlage erstellt und nicht erneut einen Gutachter zu Ihnen nach Hause schickt. Dass dies kein glücklicher Umstand ist und meist zu einer erneuten Ablehnung führt, ist nachvollziehbar und für alle Beteiligten unvorteilhaft.
4. Aufrechterhaltung des Widerspruchs
Führt die zweite Begutachtung ebenfalls nicht zum gewünschten Pflegegrad und lehnt die Pflegekasse die Leistungen ab, gibt es die Möglichkeit den Widerspruch aufrechtzuerhalten. Der Widerspruchsausschuss prüft dann als neutrales und unabhängiges Gremium, ob der Widerspruch berechtigt ist.
Spätestens an dieser Stelle macht es absolut Sinn, sich von Experten wie uns eine pflegefachliche Stellungnahme als Begründung zum Widerspruch erstellen und zusätzlich rechtlich durch einen Anwalt vertreten zu lassen. In den meisten Fällen kann der Widerspuchausschuss dadurch seine Entscheidungen zugunsten der Pflegebedürftigen revidieren.
5. Letzte Eskalationsstufe: Klage beim Sozialgericht
Sollten alle Widersprüche und Begründungen nicht zum Erhalt Ihres gerechten Pflegegrads führen, können Sie gegen den endgültigen Widerspruchsbescheid der Pflegekasse innerhalb von 4 Wochen Klage beim Sozialgericht einreichen. Für eine rechtliche Unterstützung empfehlen wir Ihnen hierbei dringend, einen Rechtsberater an Ihre Seite zu holen. Wir weisen ausdrücklcih darauf hin, dass wir KEINE Rechtsberatung leisten dürfen.
Nehmen Sie gerne unverbindlich Kontakt zu uns auf, damit wir Sie genauer zu diesem Thema beraten können.
6. Bescheid der Pflegekasse
Im Bescheid der Pflegekasse ist festgehalten, zu welchem Ergebnis der MDK (Medizinische Dienst der Krankenkassen) bei der Begutachtung des Pflegebedürftigen gekommen ist. In diesem Schreiben erfahren Sie den ermittelten Pflegegrad und die Begründung zur Feststellung. Bereits wenige Tage nach der Zustellung des Pflegebescheides beginnt die Pflegeversicherung mit der Auszahlung von Sach- oder Geldleistungen.
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